Применение Протефлазида в комплексной терапии папилломавирусной инфекции

Родионов В.Г., Шведюк С.В., Семиряд Ю.В., Радианов Д.В., Шедания И.Е., Коротин Ю.Л.

Луганский государственный медицинский университет
Луганские областной и городской дерматовенерологические диспансеры

В структуре урогенитальной инфекции заметное место занимают вирусные заболевания [13, 17, 23, 35]. Папилломавирусная инфекция (ПВИ) может быть причиной клинических и субклинических забо­леваний половых органов. К клиническим формам от­носят различные типы генитальных бородавок, кото­рые поражают половой член, наружные женские по­ловые органы, влагалище, шейку матки и задний про­ход. ПВИ часто (в 60% наблюдений) сочетается с инте­рэпителиальной неоплазией, а отдельные типы (16 и 18) вирусов папилломы человека (ВПЧ), проникая в цервикальную зону, способствуют образованию кар­циномы шейки матки [13,14]. На основе клинико-морфологических и молекулярно-биологических резуль­татов исследований выделяют следующие формы ПВИ: латентную инфекцию, остроконечные, плос­кие, микропапиллярные и инвертированные конди­ломы, кондиломатозный цервицит, вагинит, атипичную кондилому, или дисплазию шейки матки, ассоци­ированную с ПВИ, рак шейки матки [7, 22, 36].

ВПЧ относится к семейству Papovaviridae (паповавирусы), которое объединяет два рода вирусов: Papillomavirus (вирусы папилломы) и Polyomavirus (вирусы полиомы). Паповавирусы — наименьшие из всех ДНК-содержащих вирусов. Вирионы паповавирусов лише­ны наружной оболочки, имеют форму икосаэдра, их диаметр составляет от 45 до 55 нм. Вирусы содержат от 5 до 7 структурных белков. Репликация и дозревание осуществляются в ядре, вирионы высвобождаются при разрушении клеток [20, 25, 26, 40, 43, 44].

Более 70 видов этого рода являются возбудителями заболеваний человека. Исследования в отношении распространенности ПВИ проводились в разных странах. Так, в США число консультаций по поводу бородавок половых органов с 1961 по 1981 г. увеличи­лось в 5 раз. За последние годы (по данным ВОЗ) в ми­ре отмечен рост заболеваемости ПВИ. Например, в 1981—1986 гг. частота кондиломатоза составляла 5,4%, в 1987—1990 гг— 19,1%. За 10лет (1981—1990 гг.) час­тота распространения ПВИ увеличилась с 1,9 до 21% [9]. По данным МЗ России, число больных кондиломатозом в 1994 г. достигло 20,3 случая на 100 000 населе­ния [9]. У большинства пациентов ПВИ возникает вследствие заражения при половом контакте с боль­ным [18]. Инкубационный период от 3 нед до 9 мес, иногда более, в среднем 2—3 мес. Передача вируса сексуальному партнеру осуществляется в 46—67% случаев. У гомосексуалистов ПВИ выявляют в 5—10 раз чаще, чем у гетеросексуалов [9]. Показана высо­кая степень инфицированности ВПЧ лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь, достигающая 70— 80% [18].

Природным резервуаром ВПЧ является популяция мужчин с бовеноидным папулезом при клинически выраженной форме заболевания, а также мужчины с субклинической ПВИ и больные раком полового чле­на [33]. Многие авторы [5, 25, 34, 37-39] в очагах по­ражения на коже выявляют разные типы ВПЧ (1-5, 7-9, 12-15, 17, 19-29, 31-36, 38-41), в очагах поражения мочеполового тракта (шейка матки — 6, 10, 11, 16, 18, 30-35, 39, 41, 51, 52, 56, 58; наружные женские половые органы — 2, 6, 10, 11, 16, 18, 30, 41; половой член — 6, 11, 16, 18, 35, 40, 50; мочеиспускательный ка­нал — 6, 11, 16, 18; мочевой пузырь — 11, 16, 18; моче­точник — 16; область промежности — 6, 11, 16, 18, 41), в очагах слизистой оболочки органов дыхательной системы (полость носа — 6, 11, 16; гортань — 6,11,16,30; бронхи — 6,11; гайморова пазуха — 6,11,16; легкие — 6,11,16). В 1996 г. ВОЗ принято решение счи­тать ВПЧ типов 16 и 18 канцерогенными для человека, ВПЧ типов 31 и 33 — возможно канцерогенными, а ряд других типов — условно канцерогенными [41].

Одним из наиболее важных факторов риска воз­никновения ПВИ являются иммунные нарушения. ПВИ часто выявляют у пациентов с дисфункцией кле­точного иммунитета, чаще у ВИЧ-инфицированных и тех, кому проводили иммуносупрессивную терапию [15, 16]. Клинические наблюдения, а также данные экспериментальных исследований свидетельствуют о ведущей роли иммунной системы в контроле за возникновением, течением и исходом ПВИ [15, 28—30].

ПВИ может протекать в несколько этапов:

пер­вичное инфицирование, когда происходит локализа­ция вируса на ограниченной анатомической области;

персистенция вирусного генома в эписомальной форме, сопровождающаяся продукцией вирусных частиц во время дифференцировки клеток эпителия (на этом этапе возможно вторичное инфицирование);

онкогенные процессы как следствие взаимодейс­твия вирусных онкогенов с регуляторными белками клетки после интеграции вирусной ДНК в их геном. Широкому распространению репликации и диссеминации вирусов в период первичной инфекции проти­востоят различные факторы естественной противовирусной резистентности организма [1,2], среди них: способность клеток многослойного плоского эпите­лия слизистой оболочки мочеполовых органов к пос­тоянному слущиванию и обновлению, продукция интерферонов (ИФН), способных ограничивать процесс диссеминации вирусов в пределах зоны поражения, а также действие натуральных киллеров (НК-клеток) и макрофагов.

Система ИФН является наиболее важным компо­нентом естественной противовирусной резистен­тности человека. В основе противовирусной актив­ности ИФН лежит способность, с одной стороны, ин­дуцировать состояние резистентности к репликации вирусов в инфицированных клетках, которые имеют рецепторы к ИФН, с другой, активировать иммунные клетки [1-3]. Молекулярные механизмы угнетения ИФН репликации различных вирусов не полностью ясны, однако известно, что они в значительной степени варьируют [3]. В частности, противовирусное действие ИФН при ПВИ может проявляться опосре­дованно, через регуляцию функциональной актив­ности иммунных клеток и продукцию цитокинов. При этом ИФН регулируют развитие С D 4 + — лимфоцитов и секрецию ими интерлейкина-2 (ИЛ-2) и ИФН-? а также активируют макрофаги и НК-клетки [11, 42]. НК-клетки являются важными регуляторными клет­ками иммунной системы, контролирующими инфек­ционный процесс, вызванный вирусами. Они разрушают вирусинфицированные и опухолевые клетки, участвуют в регуляции и дифференцировке нормаль­ных клеток костного мозга и др. Активность НК-кле­ток не имеет обычной иммунологической специфич­ности, проявляется еще до включения факторов спе­цифической иммунной защиты и находится под кон­тролем, прежде всего ИФН, ИЛ-2, ?-эндорфина и, в меньшей степени, вирусных продуктов и иммунных комплексов [1, 2]. Доказано, что при ПВИ нарушается способность естественных киллеров распознавать на инфицированных вирусом клетках антигенные структуры, что может быть обусловлено их маскиров­кой или утратой. Однако возможны и другие меха­низмы супрессии, поскольку, к примеру, хирургичес­кое удаление опухоли и очагов кондиломатоза, инду­цированных ВПЧ, или их спонтанный регресс сопро­вождаются нормализацией активности НК-клеток in vitro в отношении клеток, содержащих вирусную ДНК [21]. Не исключено, что угнетение активности НК-клеток при ПВИ может быть следствием прямого ингибирующего действия зараженных ВПЧ клеток, как это показано для других вирусов [2], и/или связа­но с нарушением продукции факторов, контролиру­ющих их активность. Оценку уровня естественной цитотоксической активности предложено использо­вать для прогноза клинического течения, а также ис­хода ВПЧ инфекции половых органов [21].

При ПВИ регуляторные и эффекторные популяции Т-лимфоцитов распознают антигены вируса в ком­плексе с молекулами I или II класса главного комплек­са гистосовместимости (ГКГС), которые представля­ются антигенпредставляющим клеткам (АПК) или экспрессируются на инфицированных клетках-ми­шенях. В то же время ВПЧ может нарушать некото­рые этапы процессинга вирусных антигенов в АПК. Однако на опухолевых клетках, содержащих ДНК ВПЧ, интегрированную или неинтегрированную в ДНК хозяина, вирусные антигены могут отсутство­вать [19]. Это приводит к нарушению распознавания вирусных антигенных детерминант Т-лимфоцитами и, как следствие, к слабому иммунному ответу на ПВИ.

К основным механизмам защиты организма при ви­русных инфекциях относится действие антигенспецифических цитотоксических Т-лимфоцитов, кото­рые разрушают вируссодержащие, а также опухоле­вые клетки [1, 2]. На экспериментальных моделях бы­ло показано, что иммунизация мышей синтетически­ми пептидами, имитирующими участки последова­тельности аминокислот антигенных детерминант ВПЧ, индуцирует цитотоксические С D 8 + -клетки. С D 8 + -лимфоциты лизировали in vitro клетки, експрессирующие белки ВПЧ и опухолевые клетки [20, 32]. При ПВИ иммунный ответ включает HLA -ограниченное прямое разрушение инфицированных виру­сами или опухолевых клеток цитотоксическими Т-лимфоцитами, специфическими к антигенам ВПЧ, следовательно, реакции клеточного иммунитета, направленные против инфицированных ВПЧ и опухоле­вых клеток, являются иммунологически специфичес­кими. В то же время, при ПВИ и связанных с ней за­болеваниях половых органов, клеточный иммунитет угнетен. Этот вывод подтверждается исследованием пролиферативной активности Т-клеток и анализом профиля цитокинов [7].

Возникновение иммунного ответа на вирусы, как и на другие антигены, связано с продукцией и действи­ем разнообразных клеточных и гуморальных факто­ров, среди которых выделяют, в первую очередь, цитокины Т-хелперов [1, 2]. На основе функциональных свойств и спектра продуцируемых цитокинов Т-хелперы классифицируют не менее чем на три клона — Thy 0, Thyl и Thy 2 [32]. Клеточный иммунитет при ви­русных инфекциях, как и рост опухолей, регулирует­ся цитокинами Thyl -клеток — ИЛ-2 и ИФН-?. В то же время дифференцировка Thy 0 в Т h у2-клетки, которые секретируют ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-10, приводит к нарушению иммунного ответа при вирусных инфек­циях или опухолевых заболеваниях [43]. Продуцируе­мые Thyl -клетками ИЛ-2 и ИФН-? являются ключе­выми цитокинами, регулирующими активность кле­точного иммунитета при ПВИ и ассоциированных с ней опухолевых процессах [43].

Дисфункция системы иммунитета, наблюдаемая при ПВИ, идентифицирована на уровне системного иммунного ответа. Тем не менее, ВПЧ-инфекция, пе­редающаяся через эпителий половых органов, инду­цирует также нарушение иммунного ответа на уров­не поверхности слизистой оболочки половых органов [11]. Местный иммунитет при ПВИ изучен недоста­точно, хотя он является механизмом, вовлеченным в передачу ВПЧ половым путем. Основную роль в мес­тном иммунном ответе при ПВИ играют интерэпите­лиальные лимфоциты, кератиноциты, а также клетки Лангерганса [11].

Суммируя данные литературы, можно утверждать, что при ПВИ и связанных с ней заболеваниях мочепо­ловой системы нарушаются системный и местный клеточный иммунный ответ. В первую очередь угнетается активность Т-лимфоцитов, НК-клеток, наблю­дается сдвиг профиля цитокинов. В основе этих нару­шений лежит влияние вирусных продуктов на неспе­цифические и специфические иммунные реакции. В то же время механизмы угнетения клеточного иммун­ного ответа при ПВИ не установлены.

Диагностика типичных проявлений ПВИ не вызы­вает затруднений, однако трудным является опреде­ление их на ранних стадиях. Основным методом диаг­ностики атипичных разновидностей является гисто­логическое исследование (с обнаружением койлоцитарных клеток в биоптате), а также метод цепной ре­акции с полимеразой (ЦРП) с определением типа ви­руса [23, 24, 27].

Общепринятым лечением ПВИ при наличии клини­ческих проявлений является хирургический метод, в том числе с использованием электрокоагуляции, хи­рургических лазеров, криодеструкции. В терапевтических целях при ВПЧ-инфекции используют также препараты, вызывающие химическииндуцированный некроз экзофитных проявлений ПВИ (солкодерм, ферезол, колломак и др.). Для предупреждения рецидива заболевания в настоящее время применяют рекомбинантные формы интерферонов, индукторы эндогенного интерферона, мази с противовирусными препаратами [4, 8, 10]. Вместе с тем, стойкого положительного клинического эффекта добиться удается не у всех больных.

Нами в комплексном лечении больных с клиничес­кими проявлениями ПВИ использован отечествен­ный препарат протефлазид. Протефлазид — это жид­кий спиртовый экстракт, полученный из диких злако­вых растений Deschampsia caespitosa L . и Calamagrostis epigeios L . Основными биологически активными веществами протефлазида являются флавоноиды, по­добные кверцетину (рутину), основу молекулы кото­рых составляет флавоновый кислородсодержащий гетероцикл. Флавоноиды относятся к природным фенольным соединениям. Отличие спектра флавоноидов, содержащихся в протефлазиде, от кверцетина заключается в наличии разных радикалов в аромати­ческой части молекулы. От рутина вещества протефлазида отличаются степенью гликозилирования, мес­том присоединения углеводных остатков и их приро­дой, конфигурацией гликозидных связей. Специфи­ческие свойства препарата определяются тем, что в фармакологическом плане в условиях организма действует не один флавоноид, но наблюдается эф­фект системы биохимических превращений в присутствии высокоактивных промежуточных продук­тов-радикалов.

При применении внутрь препарат всасывается час­тично в желудке, в основном в тонком кишечнике. Не­большое количество флавоноидов подвергается распа­ду при первичном прохождении через печень (пресистемный метаболизм), основная часть распределяется в органах и тканях, проникает в инфицированные виру­сом клетки. При введении внутрь флавоноиды препа­рата метаболизируются полностью, ни в моче, ни в ка­ле следовых количеств флавоноидов не обнаружива­ют. У взрослых окончательный период полувыведения составляет 5—9 ч, что обусловливает назначение пре­парата трижды в сутки. Протефлазид обладает антиви­русным действием вследствие блокирования вирусспецифических ферментов (тимединкиназа, ДНК-полимераза). Препарат является индуктором синтеза эндогенного ?- и ?-ИФН, обладает апоптозомодулирующей и антиоксидантной активностью [8].

Под наблюдением находились 24 больных (16 муж­чин и 8 женщин) с различными проявлениями ПВИ. Группу контроля составили 15 пациентов с аналогич­ным заболеванием, которым не назначали протефла­зид. У мужчин остроконечная кондилома располагалась на крайней плоти у — 5 (31,3%), эндоуретрально — у 2 (12,5 %), на крайней плоти и головке полового члена – у 4 (25%), распространенные формы с поражением поло­вого члена и мочеполового канала отмечены у 5 (31,3%). У женщин кондилома локализовалась у 5 (62,5%) — в области наружных половых органов, у 3 (37,5%) — в области наружных половых органов и влагалища.

Всем пациентам проведено комплексное обследо­вание, включавшее бактериоскопическое исследова­ние отделяемого из мочеполовых путей, иммуноферментный анализ сыворотки крови на наличие заболе­вания, передающегося половым путем, ультразвуко­вое исследование органов малого таза, уретроскопию и кольпоскопию. При этом у 14 (58,3%) пациентов вы­явлены другие урогенитальные инфекции: хламидиоз, трихомониаз, а также их сочетание. Этим пациен­там проводили общепринятое этиотропное лечение. У всех обследованных выявлены различные заболева­ния мочеполовой системы: хронический уретропростатит — у 14, хронический сальпингооофорит — у 8, из них у 2 — цервицит.

Протефлазид назначали по схеме, рекомендуемой производителем: по 3 капли 3 раза в день — в течение 3 суток, по 5 капель 3 раза в день — в течение 3 суток, по 7 капель 3 раза в день — в течение 3 суток, далее по 8 кап ель 3 раза в день — в течение 2 месяцев. На фоне приме­нения препарата производили электрокоагуляцию остроконечных кондилом. На кондиломы, располо­женные в мочеполовом канале у мужчин и во влагали­ще у женщин, проводили аппликации ферезола. Боль­ным группы контроля проводили только электрокоа­гуляцию. Результаты лечения оценивали по клиничес­кому эффекту и данным лейкограммы (см. таблицу).

Таблица. Показатели лейкограммы у больных до и после лечения

Примечание. ' — различия показателей достоверны по сравнению с таковым до лечения (Р<0,05—0,001).

Переносимость препарата была хорошей. Однако у 2 больных с 7-х суток лечения (в дозе по 7 капель 3 раза в день) отмечены жалобы, свидетельствовавшие об обострении хронического гастродуоденита. Это обус­ловлено активным желчегонным действием биофлавоноидов, содержащихся в протефлазиде и, как следствие, явлениями рефлюкс-гастрита. Этим пациентам в дальнейшем препарат назначали по 5 капель 3 раза в день в течение последующих 2 мес. Признаки обострения хронического гастродуоденита исчезли в течение 7—10 суток.

Наблюдение с активным приглашением пациентов в течение 6 мес. показало, что рецидив кондиломатозных проявлений в ближайшие 3 мес. после терапии возник у 4 (26,7%) больных контрольной группы и у 3 (8,3%) —основной. Положительное влияние препара­та на естественную резистентность организма под­тверждено проведенным анализом лейкограммы.

Таким образом, представляется целесообразным использование отечественного препарата протефлазид в комплексной терапии больных ПВИ, а так же в целях предупреждения рецидивов заболевания.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Вирусология /Под ред. Б.Филдса, Д.Найпа.— М: Мир, 1989,—Т.2 —494с.

Вирусология. Итоги науки и техники.— 1989.— Т.17— 164с.

Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при пато­логии.— М.: Медицина, 1996.— 240 с.

Жуков Н.А. Лечение остроконечных кондилом //Вести, дерматологии и венерологии.— 1983 — № 9.— С. 65—66.

Киселев Ф.Л. //Итоги науки и техники. Сер. Вирусоло­гия,— М., 1988.— Т. 15.— С. 4—36.

Кривошееев Б.Н., Криницына Ю.М. Терапевтическая эффективность солкодерма у больных с папилломавирусными поражениями кожи и слизистых оболочек //Рос. журн. кож. и вен. болезней.— 2001 — № 3.— С. 10—13.

Лакатош В.П., Ляненко Л.О., Лазаренко Л.М. Сучас ні уявлення про кл іні ку, д і агностику та л іку вання па пі ломав і русних уражень статевих орга ні в ж ін ок //Л і к. Справа.— 1999 —№3.—С. 29—37.

Протефлазид. Информационные материалы по свойс­твам и методикам применения.— К — 2002.— 69 с.

Роговская С.И. //Клин, лекции.— М., 1997.— С. 46—51.

Ульянов В.И., Муратова М.О. Выбор метода хирурги­ческого лечения перианальных кондилом //Хирургия.— 1990 — № 4, — С. 76 — 78.

Arany I., Stephen К ., Tyring S//Sexually Transmitted Dise­ases.-1996.- V. 23, N 6 — P. 475-480.

Amny I. , Tyring S, K. //J. Interferon Cytokine Res.— 1996,- V. 16, N 6.- P. 453-460.

Bernard C., Mougin C. //J. Europ. Acad. Dermatol. Venerol.-1994.- V. 3, N 3,— P. 237—250.

Bowen L, Sand P. K., Ostergard D. R. et al. //Amer. J. Obstet. Gynecol.— 1986.—V. 154, N 1.— P. 145—146.

Chardonnet Y., Bejuithivolet F., Vias J. //Pathologe.- 1992,- V. 40. N3.- P. 247—256.

Clerici M., Stoccrs N.I., Zajac R. A. et al. //J. Clin. Invest.- 1989,- V. 84.- P. 1892—1899.

Creastman C., Haas P.A., Fox T.A. et al. //Dis. Colon Rect,- 1989,- V. 32.-P. 481 — 487.

Doornum G. J. J. van., Hooy Kaos C., Juffermans L. //J. Med. Virol,— 1992,— V. 37, N 1— P. 13—21.

Feltcamp M. C. W., Smith H. L, Vierboom М . Р . М . et al. //Europ. J. Immunol.— 1993.— V. 23, N 9,— P. 2242—2249.

Galloway D. A., McDougall J. K. //Adv. Virus Res,- 1989.-V. 37. — P. 125 — 171.

Garzetti G. G., Ciavattini A., Muzzioli M. et al. //Ginecol. Obstet. Invesrigation.— 1995,—V. 40, N 2.— P. 133—138.

Gissmann L., Boshart M., Dorst M. et al. //J. Invest. Derma­tol.- 1984.- V. 83.- P. 26—28.

Handley G., Dinsmoke W. //J. Europ. Acad. Dermatol. Venerol.-1996. — V. 5, N 3.— P. 251—265.

Handley J. M., Maw R. D., Lawther H. et al. //Sex. Transm. Dis.-1992. — V. 19.—P. 225—229.

Howley P. M., Schlegel R. //Amer. J. Med.-1988.-V. 85, N2A. — P. 155 — 158.

IARC Working Group //IARC Monogr, Eval. Carcinog. Risk. Cbem. Man. — 1995.—V. 64.— P. 324—391.

Kaplan I.W. // N. Orleans Med. Surg. J.— 1992.— V. 94.— P. 338—340.

Kast W. M., Feltramp M. C. W., Ressing M. E. et al. //Seminars in Virology,— 1996.— V. 7, N 2.— P. 117—123.

Keating P. J., Cromme F. V., Dugganreen V. et al. //Brit. J. Cancer.— 1995,— V. 72, N 2.— P. 405—411.

Matte L., Arto L., Tapio K. et al. //J. Med. Virol.-1992.-V. 37, N3. — P. 180 — 186.

Ossevort M. A., Feltramp M. C. V., Van Veen K. J. H. et al. //J. Immunother,— 1995.— V. 18, N 2.— P.86—94.

Romagnani S. //Europ. Cytokine Netw,— 1994.— Vol.5, N 1.—P. 7—3.

Scinicariello P., Raby A., Saltrtein D. //Cancer.-1992.-V. 70, N8. — P. 2143 — 2148.

Silva A. U., De Sivapalan S., Harindra V., Basu R. //Genitourin. Med.— 1992 — V. 66, N 5.— P. 346—347.

Sonkartz D. В ., Greenberd M. D., Daoud R. //Obsted. Gine­col. Clin. N. Am.— 1987.— V. 14, N 2.— P. 589—599.

Syrjanen K. J. //Pathol. Ann.— 1986,—V. 21,— P. 25—89.

Tolino A., Ronsini S., Gallo F. //Rev. fr. Ginecol. Obstet.— 1990.— V. 85, N 12.— P.698—701.

Turihata M., Jnone K., Ohtsuri Y. et al.//Cancer Res.-1993.-V. 53, N 20. — P. 4823—4827.

Wiener J. S., Effert P. I., Humphrey P. A. et al. //Int. J. Can­cer.— 1992.—V. 50, N 5.— P. 694—701.

Wold W. S. M., Macrey J. K., Bracrmann K. H. et al. //Proc. Nat. Acad. Sci. USA,— 1978,— V. 75.— P. 454—458.

WHO Press Release, WHO/47, July 3, 1996 .

Wu. R., Coleman N., Stanley M. //Clin. Med. J.— 1996.— V. 109, N 11.—P. 854—858.

Wu. Т .- С ., Robert J. K. //J. Nat. Cancer Inst.-1997. V. 89, N. 3.—P. 185—187.

ZurHausen H., de Villiers E. M. //Annu. Rev. Microbiol.-1994,-V. 48.-P, 427-447.

«Украинский журнал дерматології, венерології, косметології » № 4(7) 2002, стр 86-90

Все новости | RSS 2006-11-08 22:18:11