И.С. Глазков

Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского

Как показали результаты проведенных исследований, с целью снижения частоты акушерских и пери­натальных осложнений у женщин с различными формами герпетической инфекции необходим ком­плексный подход, направленный на коррекцию всех патогенетических звеньев развивающейся па­тологии, причем начиная с предгравидарного этапа и заканчивая реабилитацией после родоразрешения. Полученные результаты являются убедитель­ным основанием для рекомендации широкого ис­пользования данной методики в практическом здра­воохранении.

Ключевые слова : герпетическая инфекция, акушер­ство, перинатология, осложнения, профилактика, прогнозирование.

Вирус простого герпеса (ВПГ) является возбуди­телем герпетической инфекции — самой рас­пространенной неконтролируемой вирусной инфек­ции человека, длительно существующей в организ­ме преимущественно в латентной форме (до 90% всех людей в возрасте старше 30 лет являются носителями ВПГ). Несмотря на то, что герпес известен человечеству более 2000 лет, а сам ВПГ выделен бо­лее 70 лет назад, герпетической инфекции уделя­лось намного меньше внимания, чем другим вирус­ным инфекциям. Только в последние годы в резуль­тате прогресса в методах выделения и изучения ви­русов стала очевидной истинная роль ВПГ в патоло­гии человека и раскрылась вся значимость пробле­мы герпетической инфекции. Так, по данным ВОЗ (2000 г.) смертность от герпетической инфекции среди вирусных заболеваний находится на втором месте после гриппа. Установлено, что герпетическая инфекция может приводить как к развитию систем­ных заболеваний, так и к поражению отдельных ор­ганов: центральной и периферической нервной сис­темы, глаз и внутренних органов, слизистых оболо­чек и кожных покровов [1-6].

У акушеров-гинекологов не вызывает сомнений приоритетность и значимость проблем, связанных с вирусной инфекцией [1-3]. При альтернативном воз­действии вируса простого герпеса в период импланта­ции, раннего эмбриогенеза и плацентации возникает первичная плацентарная недостаточность, которая приводит к самопроизвольному прерыванию беременности, задержке внутриутробного развития плода [5]. Инфицирование плода в более поздние сроки не приводит к формированию грубых дефектов развития, однако в этих случаях может произойти наруше­ние функциональных механизмов дифференцировки клеток и тканей [3]. Наличие активной герпетической инфекции у матери после 32 недель беременности приводит к инфицированию плода в 40-60% случаев [4]. Подобная постановка вопроса привела к пересмо­тру взгляда на этот возбудитель, как на исключитель­но латентный, и заставила признать его этиологичес­кую роль в развитии различной акушерской и пери­натальной патологии.

Несмотря на значительное число научных публи­каций в данном направлении, изучаемую.проблему нельзя считать полностью решенной. На наш взгляд, в первую очередь, это касается этиопатогенетической роли ВПГ в развитии фетоплацентарной недо­статочности, преэклампсии и анемии беременных, а также возможности пути их снижения. Все вышеиз­ложенное свидетельствует об актуальности изучае­мой проблемы.

Целью настоящего научного исследования яви­лось снижение частоты акушерских и перинатальных осложнений у женщин с различными формами герпе­тической инфекции на основе изучения клинического течения беременности, родов и состояния новорож­денных, функционального состояния фетоплацентарного комплекса, системного иммунитета, гемостаза и эритропоэза, вирусологических и микробиологичес­ких особенностей и микробиоценоза половых путей, а также разработки и внедрения комплекса прогности­ческих, лечебно-профилактических и реабилитаци­онных мероприятий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В соответствии с поставленной целью нами было обследовано 300 пациенток, среди которых 200 — с различной герпетической инфекцией, распределен­ных на следующие группы:

I группа — 100 женщин с различными формами герпетической инфекции, получавших общепринятые лечебно-профилактические мероприятия, из них под­группа I а — 50 женщин с хронической формой герпетической инфекции и подгруппа I б — 50 женщин с ре­цидивирующей формой герпетической инфекции;

II группа — 100 женщин с различными формами герпетической инфекции, получавших предлагаемую нами методику, в том числе подгруппа II а — 50 жен­щин с хронической формой герпетической инфекции и подгруппа II б — 50 женщин с рецидивирующей формой герпетической инфекции.

Для изучения специфического влияния герпетиче­ской инфекции на акушерские и перинатальные исхо­ды родоразрешения из основных групп были исклю­чены пациентки с цитомегаловирусной и хламидийной инфекциями.

Контрольную группу составили 100 первородящих без акушерской и соматической патологии, родоразрешенных через естественные родовые пути.

Общепринятые лечебно-профилактические меро­приятия включали в себя использование по показа­ниям антибактериальных и противовирусных препаратов; комплексы витаминов и микроэлементов; средства, улучшающие микроциркуляцию (курантил, трентал, компламин) и иммунокорригирующую терапию [4].

Отличительной особенностью предлагаемой нами методики является комплексный этиопатогенетический подход, который включает следующие моменты.

Предгравидарная подготовка:

использование гормональной контрацепции (тримерси, логест, жанин) в сочетании с противовирус­ным препаратом протефлазид и неспецифической иммунокоррекцией энгистолом.

Во время беременности:

специфическая противовирусная (протефлазид, ацикловир, виру-мерц) и антибактериальная терапия (вильпрофен, цефалоспорины), которые назначались строго по показаниям под контролем вирусологичес­ких и микробиологических исследований;

коррекция нарушений маточно-плацентарного кровообращения (хофитол, актовегин, милдронат);

нормализация газообмена в системе мать-пла­цента-плод и улучшение процессов метаболизма в плаценте (коэнзим-композитум, гепар-композитум, эссенциале);

восстановление нарушенной функции клеточ­ных мембран (липостабил, витамин Е);

неспецифическая иммунокоррекция (энгистол, виферон, интерферон);

нормализация микробиоценоза половых путей (тержинан, бифидумбактерин, лактобактерин).

Реабилитация

Продолжение неспецифической иммунокоррекции энгистолом в сочетании с препаратом протефла­зид (по показаниям) и гормональной контрацепцией (после прекращения лактации).

Дозировки и сроки применения препаратов подби­рались строго индивидуально под контролем основ­ных клинико-лабораторных показателей.

В комплекс проведенных исследований были включены клинические, функциональные, иммунологические, эндокринологические, гемостазиологические, микробиологические, вирусологические и статистические методы исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническое течение беременности у женщин с герпетической инфекцией характеризуется высоким уровнем гестационной анемии (58,0%), фетоплацентарной недостаточности (44,0%), бактериального вагиноза (40,0%) и преэклампсии (17,0%). Родоразрешение женщин с герпетической инфекцией сопровождается высокой частотой преждевременного раз­рыва плодных оболочек (29,0%), аномалий родовой деятельности (14,0%), патологического прелиминар­ного периода (10,0%), дистресса-плода (16,0%) и ма­точных кровотечений (11,0%).

Рецидивирование герпетической инфекции во вре­мя беременности чаще всего происходит до 28 недель беременности (56,0%), при этом частота основных ос­ложнений гестационного периода и при родоразрешении увеличивается в 1,5-2 раза по сравнению с хрони­ческой формой, а в их структуре преобладают более тяжелые формы.

Перинатальные исходы родоразрешения у жен­щин с герпетической инфекцией зависят от ее фор­мы и характеризуются высокой частотой интранатальной асфиксии (18,0 и 38,0%), интраамниального инфицирования (10,0 и 22,0%), постгипоксической энцефалопатии (14,0 и 28,0%), геморрагического синдрома (2,0 и 6,0%) и гипербилирубинемии (2,0 и 6,0%). Суммарные перинатальные потери составили 20,0% 0 при хронической и 40,0% 0 — при рецидивиру­ющей форме.

Фетоплацентарная недостаточность у женщин с различными формами герпетической инфекции раз­вивается с 32-33 недель беременности и проявляется нарушениями функционального состояния плода (дыхательные движения, дигательная активность и тонус), многочисленными органическими изменени­ями во всех отделах плаценты, изменением маточно-плацетарно-плодового кровотока (усиление в сосу­дах пуповины и маточных артериях на фоне сниже­ния в среднемозговой артерии плода) и дисгормональными нарушениями (уменьшение содержания эстриола, хорионического гонадотропина и плацен­тарного лактогена на фоне увеличения кортизола и альфа-фетопротеина). В сравнительном аспекте час­тота и степень выраженности нарушений в системе мать-плацента-плод значительно выше при рециди­вирующей форме.

Морфологические изменения фетоплацентарного комплекса у женщин с различными формами герпе­тической инфекции характеризуются появлением крупных децидуальных клеток с гиперхромными яд­рами, окруженными ободками просветления. В эле­ментах трофобласта и эндотелии сосудов в базальной пластине выявлялись участки фибриноидного некро­за, а в ворсинчатом хорионе наблюдался гиперхроматоз ядер клеток эпителия терминальных ворсин с по­следующим их распадом. Подобные изменения имели место также в хориальной пластине, амнионе и экс­траплацентарных оболочках.

Изменения системного иммунитета у женщин с герпетической инфекцией начинаются с 18-20 не­дель беременности и приобретают более выражен­ный характер в 32-33 недели, что сохраняется вплоть до родоразрешения и проявляется достоверным сни­жением числа СД 3+ (до 53,4±1,3%; р<0,05), СД 4+ (до 31,4±2,4%; р<0,05), СД 16+ (до 11,2±1,0%; р<0,05), СД 20+ (до 10,4±1,0%; р<0,05) и лизоцима (до 6,3±0,5 мкг/л; р<0,05) на фоне одновременного увеличения числа СД 8+ (до 34,8±1,8%; р<0,05) и СД 23+ (до 11,3±1,1%; р<0,05). Динамика "нагрузочных тестов" свидетельствует о супрессивном воздействии эстриола и кортизола на основные показатели системного иммунитета.

Изменения системного гемостаза происходят только при рецидивирующей форме герпетической инфекции с 32-33 недель и заключаются в достовер­ном увеличении протромбинового индекса (до 102,2±2,5%; р<0,05), спонтанной агрегации тромбо­цитов (до 26,4±1,5%; р<0,05), криопреципитирующей активности фибронектина (до 44,0±4,1%; р<0,05) и числа Е-ТР-РОЛ (до 6,3±0,4%; р<0,05) на фоне одновременного снижения АЧТВ (до 38,1±1,1 с; р<0,05), числа тромбоцитов (до 220,9±4,6; р<0,05), содержания фибронектина (до 241,4±12,1 мкг/мл; р<0,05) и количества Е-У-РОЛ (до 14,3±1,2%; р<0,05).

Изменения со стороны эритропоэза у женщин с ре­цидивирующей герпетической инфекцией начинают­ся с 18-20 недель, а при хронической — с 32-33 недель и характеризуются изменением морфологических форм эритроцитов в виде достоверного снижения числа дискоцитов (до 76,41±0,21%; р<0,05) за счет увеличения количества переходных (до 2,42±0,31%; р<0,05), предгемолитических (до 1,11±0,06%; р<0,05) и дегенеративных форм (до 0,44±0,04%; р<0,05), а также роста соотношения внутреннего и внешнего ди­аметров эритроцитов (до 42,16±0,84; р<0,05). Изменения со стороны мембраны эритроцитов заключают­ся в достоверном снижении сульфгидрильных групп (до 0,70±0,01 усл.ед.; р<0,05) и липопротеидов (до 0,60±0,01 усл. ед.; р<0,05).

Наиболее выраженные вирусологические и мик­робиологические изменения у женщин с рецидиви­рующей герпетической инфекцией диагностируются в 32-33 недели беременности и характеризуются вы­сокой частотой антител к IgG и М (28,0%), наличием вируса простого герпеса в слизи цервикального ка­нала (92,0%), в слюне (66,0%) и в моче (32,0%) на фоне высокой частоты вирусно-бактериальных кон­таминации в виде двух (52,0%) и трех микроорганиз­мов (58,0%).

Изменения микробиоценоза половых путей у жен­щин с рецидивирующей герпетической инфекцией начинаются с 18-20 недель, а при хронической — с 32-33 недель и характеризуются снижением числа лактобацилл, бифидобактерий и молочнокислых стрепто­кокков на фоне увеличения количества штаммов ста­филококков и условнопатогенной микрофлоры, что сохраняется и накануне родоразрешения.

Использование предлагаемых лечебно-профи­лактических и реабилитационных мероприятий позволяет снизить частоту гестационной анемии (с 58,0 до 40,0%), фетоплацентарной недостаточности (с 44,0 до 28,0%), бактериального вагиноза (с 35,0 до 19,0%), преэклампсий (с 17,0 до 9,0%), прежде­временного разрыва плодных оболочек (с 29,0 до 19,0%), аномалий родовой деятельности (с 14,0 до 10,0%), дистресса-плода (с 14,0 до 9,0%), интранатальной асфиксии (с 28,0 до 17,0%), постгипоксической энцефалопатии (с 21,0 до 12,0%), интраамниального инфицирования (с 16,0 до 7,0%) и суммар­ных перинатальных потерь (с 30,0%о до 10,0% 0 ), а также улучшить отдаленные последствия для ма­тери и ребенка.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, как показали результаты прове­денных исследований, с целью снижения частоты акушерских и перинатальных осложнений у женщин с различными формами герпетической инфекции не­обходим комплексный подход, направленный на кор­рекцию всех патогенетических звеньев развиваю­щейся патологии, причем начиная с предгравидарного этапа и заканчивая реабилитацией после родораз­решения. Полученные результаты являются убеди­тельным основанием для рекомендации широкого использования данной методики в практическом здравоохранении.

ЛИТЕРАТУРА

Богатирьова Р.В. Стан акушерсько- гі неколо гі чно ї допомоги в Укра їні та шляхи її пол іп шення //Медико-социальные про­блемы семьи. — 1997. — Т. 2, № 1. -С. 3-6.

Вдовиченко Ю.П., Шадлун Д.Р., Глазков I . C . Особливості акушерської та екстрагенітальної патології при герпетичній інфекції //Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 1999. — № 6. — С. 120-123.

Гойда Н.Г., Сулима О.Г. Перина­тальна патоло гі я у новонароджених на сучасному ета пі // Пед і атр і я, аку шерство та гі неколо гі я.-1999. -№4.-С. 15-17.

Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Генитальный герпес и беремен­ность// Акушерство и гинекология. -1997.-№1.-С. 11-13.

Паращук Ю.С., Покришко С.В. Б іо ф і зичний проф іл ь плода при материнсь кій ін фекц ії // Пед і атр і я, акушерство та гі неколо гі я. — 1998. -№ 4. — С. 90-92.

Brown ZA. Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asympto­matic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med 2001; 324: 1247-1252

Все новости | RSS← 2006-11-08 18:56:11